incident biplace à St-Hil: défaut d'accrochage (était: Accident loudenvielle)

[BenHoit]

oubli d'attache.(...)

Encore ....
vu vendredi dernier un biplace avec écarteur attaché d'un seul coté. Heureusement le pilote a géré le retour à la pente (quasi) instantané. aucun bobo. ouf ...

Autant le 0 accident sera impossible à obtenir, autant l'oubli d'attache doit pouvoir être éradiqué (reste à déterminer comment : il y avait pas mal d'idées dans certains fils ici) ...

[Triple Seven France]

Si c'est le cas, c'est d'autant plus triste que les procédures qui sauvent, à appliquer en de telles circonstances sont connues.
Le manque de culture aéronautique et spécifique vol libre, tue, endeuille, détruit, blesse, fait souffrir.

[Norby]

oubli d'attache.(...)

Encore ....
vu vendredi dernier un biplace avec écarteur attaché d'un seul coté. Heureusement le pilote a géré le retour à la pente (quasi) instantané. aucun bobo. ouf ...

Autant le 0 accident sera impossible à obtenir, autant l'oubli d'attache doit pouvoir être éradiqué (reste à déterminer comment : il y avait pas mal d'idées dans certains fils ici) ...

Je comprends pas ... surtout en Bi... si y a bien le truc a checker c est bien cela !
Ce matin je viens de faire un vol en coucou, et pour rien oublier on a une check liste. 
Je la prends et suis a chaque fois les dufferentes lignes.
En parapente il y a pas grand chose en comparaison a checker !
 
Grrrr ... C est vraiment dommage il avait fait le plus dur, c est a dire tenir dans les 500 m en vols
Vraiment triste, 

[BenHoit]

vu vendredi dernier un biplace avec écarteur attaché d'un seul coté. Heureusement le pilote a géré le retour à la pente (quasi) instantané. aucun bobo. ouf ...

Je comprends pas ... surtout en Bi... si y a bien le truc a checker c est bien cela !

eh oui ... et pourtant ça arrive ... et aux meilleurs !
A l'occasion et s'il accepte d'en parler, je demanderai au pilote s'il a trouvé la raison pour laquelle cela s'est produit ... Il n'y avait pourtant rien de particulier sur le déco ce jour là à ce moment là ...
mais je pense que ça peut arriver à tout le monde => nécessité de trouver une solution qui ne repose pas sur l'humain.
Il y avait qqun qui avait proposé une alarme en cas d'oubli d'attache : https://paragliding.rocktheoutdoor.com/accessoires/buzzer-safety-alarm-lalarme-en-cas-doubli-dattache/

[Man's]

Il y avait qqun qui avait proposé une alarme en cas d'oubli d'attache : https://paragliding.rocktheoutdoor.com/accessoires/buzzer-safety-alarm-lalarme-en-cas-doubli-dattache/

Ca fait partie des nombreux systèmes auxquels on avait pensé lors de la discussion que tu évoques plus haut.
On l'avait écarté car elle peut tomber en panne et il faut privilégier un système qui ne souffre d'aucune défaillance.
Les seules solutions valables sont des solutions passives qui ne permettent pas au pilote de décoller s'il n'est pas correctement arrimé (sellette à enfiler ou selette empêchant toute arrimage partiel), je ne comprends pas qu'une telle exigence ne soit pas encore dans les normes des sellettes (peut-être les lacunes en culture aéronautique dont parle Vincent ; en aéronautique, quand un problème technique intervient, on fait en sorte qu'il soit ensuite résolu sans interaction humaine). L'anti-oubli tel qu'on le connaît sur les sellettes depuis des années est un non-sens total puisqu'il faut lui-même ne pas l'oublier !

[Gilles Silberzahn]

A l'occasion et s'il accepte d'en parler, je demanderai au pilote s'il a trouvé la raison pour laquelle cela s'est produit ... Il n'y avait pourtant rien de particulier sur le déco ce jour là à ce moment là ...

Je pense pouvoir en parler, vu que si c'est bien le cas dont tu parles, j'étais présent sur le déco.

Il y a eu un premier gonflage arrêté. Le pilote a commencé à détacher son passager pour remettre sa voile en place, mais des pilotes la lui ont ré-installée avant. Il est alors parti sans vérifier l'accrochage de son passager. Pour la suite, excellent réflexe du pilote qui arrive à décrocher sa voile à 2m/sol avant la fin de l'aire de décollage, malgré la difficulté liée à un passager de plus de 100kg. Le poids du passager est aussi un facteur aggravant lors du gonflage, vu que quand il commence à courir, il est beaucoup plus difficile à arrêter…

Une erreur malheureusement classique qui arrive à un très bon moniteur/pilote. En cas d'interruption du décollage, il faut recommencer la prévol à zéro. Facile à dire, pas toujours évident à appliquer…

[choucas]

Je pense pouvoir en parler, vu que si c'est bien le cas dont tu parles, j'étais présent sur le déco.

Il y a eu un premier gonflage arrêté. Le pilote a commencé à détacher son passager pour remettre sa voile en place, mais des pilotes la lui ont ré-installée avant. Il est alors parti sans vérifier l'accrochage de son passager. Pour la suite, excellent réflexe du pilote qui arrive à décrocher sa voile à 2m/sol avant la fin de l'aire de décollage, malgré la difficulté liée à un passager de plus de 100kg. Le poids du passager est aussi un facteur aggravant lors du gonflage, vu que quand il commence à courir, il est beaucoup plus difficile à arrêter…

Une erreur malheureusement classique qui arrive à un très bon moniteur/pilote. En cas d'interruption du décollage, il faut recommencer la prévol à zéro. Facile à dire, pas toujours évident à appliquer…

 

[choucas]

pour essayer de couper cour à ce que le fil s'allonge pour rien,  juste respect pour la famille , il apprenait avec son fils en stage , et son fils l'a vu chuter.

Si il était possible de ne pas alourdir ce type de fil pour rien.

Merci

C'est un peu ce que tu viens de faire
A+
L

[Stef7550]

oubli d'attache.(...)

Encore ....
vu vendredi dernier un biplace avec écarteur attaché d'un seul coté. Heureusement le pilote a géré le retour à la pente (quasi) instantané. aucun bobo. ouf ...

Autant le 0 accident sera impossible à obtenir, autant l'oubli d'attache doit pouvoir être éradiqué (reste à déterminer comment : il y avait pas mal d'idées dans certains fils ici) ...

Une solution pour moi qui porterai ses fruits :

Créer et mettre dans le cursus d'apprentissage de la FFVL une "liste de vérification" commune à toutes les école, club et autre.
Un petit carton plastifié sur TOUTES les sellettes que l'on lit bêtement avant chaque déco.
Pas besoin de truc avec des led qui s'allument, des alarmes qui hurlent 
En aéronautique ça fonctionne comme ça depuis toujours, c'est pas pour rien.

Si on habitue systématiquement les nouveaux pilotes à le faire, c'est comme la ceinture en voiture ça deviendra une habitude.

On pourrait meme rever un peu et imaginez que les fabricants / importateurs se mettent d'accord pour integrer ce petit bout de carton sur le matériel.
ça sera toujours mieux que l'antioubli je pense et moins cher à produire 

[Triple Seven France]

Une fois de plus, TOUTES les procédures sont bonnes quand on les fait et INUTILES lorsqu'on ne les fait pas. Il n'y a qu'à relire les circonstances de l'oubli d'accroche du passager à St-Hilaire.

Ça m'arrive de conduire sans ceinture. Si tu crois que je vais lire une check-list sur un bout de carton au décollage...
La FFVL a édité depuis au moins deux ans des autocollants "Accroche-toi" à coller sur le casque du passager...

[Lololo]

Un petit carton plastifié sur TOUTES les sellettes que l'on lit bêtement avant chaque déco.

Et si on oublie de le lire ce carton? S'il y avait une solution miracle simple, elle aurait été trouvée et il n'y aurait pas 1 mort par an avec un oubli d'attache...

EDIT : idem 777

[BenHoit]

merci au modo pour la découpe
merci à Gilles pour l'explication (j'étais juste devant toi au moment de l'incident)

un carton plastifié ou n'importe quoi (genre un autocollant sur le casque du passager ) ne saurait résoudre ce genre de pb : ce n'est pas un pb de mémoire (tout le monde est capable de retenir 5/6 points à vérifier).
le pilote concerné a répété ces gestes plus que bcp ne le feront ici et je n'ai aucun doute qu'il connait par cœur sa checklist ...

pourtant, ça arrive ! Rien ne sert de nier que chacun ici peut être distrait pour une quelconque raison et que cela conduise à la catastrophe (idem les 2 posts précédents).

Il me semble l'avoir entendu parler à son passager en Anglais.
Perso, mon pire déco en bi a eu lieu avec une passagère grecque avec qui je conversais en Anglais.
Je pense que cette fois là, le petit manque de concentration était du à l'attention portée à donner mes consignes en Anglais.

[Stef7550]

allez donc faire un tour sur un aérodrome et demandez aux pilotes pourquoi ils n'oublient pas de lire le "petit carton"...

[Stef7550]

Une fois de plus, TOUTES les procédures sont bonnes quand on les fait et INUTILES lorsqu'on ne les fait pas. Il n'y a qu'à relire les circonstances de l'oubli d'accroche du passager à St-Hilaire.

Ça m'arrive de conduire sans ceinture. Si tu crois que je vais lire une check-list sur un bout de carton au décollage...
La FFVL a édité depuis au moins deux ans des autocollants "Accroche-toi" à coller sur le casque du passager...

si tu as été habitué a mettre ta ceinture des que tu montes dans une voiture, tu ne l'oublieras pas  
moi aussi je roule parfois sans ceinture mais pas parceque je l'ai oublie, non, juste parce que ça me saoule de la mettre pour faire 500 m
c'est pas pareil !

[Hub]

L'habitude de mettre la ceinture est plus ou moins automatique, mais pas au point d'être à 100%.  C'est bien la raison pour laquelle la plupart des voitures modernes ont un couineur très chiant qui vient vous emmerder quand vous ne la mettez pas.

[Triple Seven France]

Et lorsque des solutions, pas forcément super simples mais faisables, existent, encore faut-il qu'elles soient acceptées et adoptées.

Les gars de l'Envol Mécanique ont mis au point un système qui empêche de décrocher les commandes lorsque pilote et passager ne sont pas accrochés. Manifestement personne n'en veut. Ce n'est pas un reproche, c'est juste comme ça : on ne peut mettre en œuvre que ce que le milieu veut bien accepter.

Pour les solo, il y a la solution des sellettes à enfiler. Ce qui conduit à de tels inconvénients pratiques que très peu de gens les adoptent.
Il y a aussi le, maintenant très vieux, système SIL de chez Charly, avec lequel tu ne peux connecter à la voile qu'une sellette fermée. On n'en a jamais vu...

[Stef7550]

L'habitude de mettre la ceinture est plus ou moins automatique, mais pas au point d'être à 100%.  C'est bien la raison pour laquelle la plupart des voitures modernes ont un couineur très chiant qui vient vous emmerder quand vous ne la mettez pas.

je persiste, le couineur n'est pas la pour contrer ton oublie de mettre la ceinture mais ta volonté de ne pas la mettre
si le but c'etait juste de ne pas l'oublier ça biperai une fois pour te le dire, alors que la ça hurle de plus en plus fort jusqu'à ce que ça soit insupportable

Si des le début de la formation au parapente (dans les écoles, les club, etc..) on mets en place une liste de vérifications physiques (un petit carton accroché au mousqueton) a lire avant tout decolage, ça deviendra une habitude...... comme en aviation !

Avant de dire que ça ne fonctionnera pas, peut être que ça peut être bien d'essayer, non ?
Le prix du carton est peut etre un frein ?  

des avis et retour de gerant d'ecoles, moniteur, responsable formation FFVL, etc sont les bienvenu !

[py]

Avant de dire que ça ne fonctionnera pas, peut être que ça peut être bien d'essayer, non ?

(meme si perso, je serais plutot perplexe sur le "petit carton pense-bete", au moins ca sensibilisera tout le monde)

et c'est tout l'enseignement de l'accidentologie/accidentalité qui est à (re)voir.
tj grand absent des "passeports"  (http://www.efvl.fr/mesurer_progression)
y compris l'accidentologie en école, sujet épineux/douloureux s'il en est :
http://www.parapentiste.info/forum/incidents-accidents-de-parapente/encore-un-accident-mortel-au-criou-t48394.0.html;msg607475
http://www.parapentiste.info/forum/incidents-accidents-de-parapente/accident-loudenvielle-t48487.0.html;msg608652#msg608652

mais ca progresse ... doucement :
http://www.youtube.com/watch?v=2bdZJeWiTos

[Guy67]

C'est peut être pas la peine de réinventer la roue et de faire des "usines à gaz" qui demanderons encore plus de choses à contrôler.
Il existe des petits autocollants triangulaires jaunes (attache toi) que l'on peut coller sur le casque du passager. Si j'ai bon souvenir, ils viennent de la Fédé.
Après faut quand même pas se chercher des excuses pour expliquer que ...

[JJ]

Toujours ce serpent de mer! Mettre des étiquettes ne servira à rien sauf.... à ceux qui les liront. Donc ça continuera car tout le monde ne fera pas l'effort comme un pilote d'avion, de les lire. La seule solution fiable, mais contraignante (mais combien vaut une vie?) ce sont des sellettes que l'on enfile. Si tu veux remettre la voile en place tu ne peux pas te détacher à moitié, tu te désolidarises complètement, donc aucune chance de repartir si tu ne la renfile pas. Quant au bi c'est la même chose avec une impossibilité de détacher les sellettes des écarteurs car maillons carrés au minimum. Avec ça on devrait déjà sauver pas mal d'oublis et ça ne coûterait pas cher à notre communauté de fabricants. Enfin, je dis ça comme ça. Moi je fais une check-list type aviation depuis mon premier vol.
Prenez soin de vous.

[Benoit 2R]

Enfin, je dis ça comme ça. Moi je fais une check-list type aviation depuis mon premier vol.
Prenez soin de vous.

Ne te crois pas trop à l'abri

[Chris224]

Je ne crois pas bcp non plus à l'efficacité du petit carton, sauf vraiment pour les tout débutants.
Il y a trop peu de points à vérifier (contrairement à l'aviation, pour ce que j'en sais). Je ne pense pas qu'on lira un carton que l'on connait déjà par coeur.

Une des causes d'oubli dans la checklist est l'interruption de la préparation par un dérangement quelconque ou un gonflage/décollage raté (comme cet incident à St Hil).
Ces deux circonstances, interruption prépa ou gonflage avorté, devrait systématiquement nous ramener à faire la checklist complète.

Ça m'est arrivé 3-4 fois de décoller avec un tour de frein. Ce n'est pas bien grave dans 99% des cas, ça peut se régler après déco sans pb, mais il reste le 1% restant où ce pb peut s'ajouter à un autre (aérologie compliquée en sortie de déco par ex.) et avoir des conséquences graves. Dans tous les cas, je le vois surtout comme le signe d'une prévol bâclée et je considère que c'est inacceptable.
La 1ère fois ça m'est arrivé parce que c'est un point que je ne vérifiais pas systématiquement et les suivantes, pour une des deux causes citées plus haut.
Depuis, je reprends ma checklist à zéro après toute interruption. Mais bien sûr, ça aussi je peux l'oublier... 

Enfin dans le cas de l'incident du bi à St Hil, la pratique du check mutuel aurait peut-être pu l'éviter. Mais c'est encore très loin de nos habitudes...

[Norby]

Enfin, je dis ça comme ça. Moi je fais une check-list type aviation depuis mon premier vol.
Prenez soin de vous.

Ne te crois pas trop à l'abri

Il l'est a mon avis bien plus que celui qui ne le fait pas...
En aéro ce sont les procédures... et encore les procédures... Y a pas trop de place pour l’interprétation et l'exotisme.
Mais bon, nous dans le vol libre on a pas besoin de ça et de leur procédures a la mort moi le nœud... on est pas la pour la prise de tete... hein?

C'est vrai que quand c'est trop carré c'est chiant... Je suis passé au parapente un peu aussi pour cela, voler quand on veut si la météo nous le permet, décoller d'a peu pres n'importe ou idem pour se poser ou presque, autonomie, liberté, pas de tests a passer et repasser... Mais bon ça a ses limites.
Un minimum de rigueur c'est pas non plus la mer a boire.
Heureusement que nos fabricants de sellette, de voile et de secours en ont d'ailleurs.

Alors oui, une check-list ne veut pas dire zéro risque, mais cette procédure les réduits quand même vachement de mon point de vue.
Ensuite pas forcement besoin d'un carton comme je peux l'avoir en aéro-club je pense mais une procédure checklist générique type A.C.H.E.V.E.R en avion ou CRIS en planeur pourrait tres bien convenir au parapente.

Je peux vous dire que c'est enseigné des le 1er vol, et que tout le monde l'applique ensuite meme les "cadors"...

Et meme en planeur pour l'atterro en campagne je faisais mon appel radio fictif et ca m'a déja sauver d'un atterro train rentré.
"Mon champ planeur XXXX en vent arrière main droite train sorti verrouillé dans le vert".
Alors oui encore faut il quand on dit la phrase faire les vérifications nécessaires (suis-je bien en vent arrière, OK, je prend bien l'atterro du bon sens OK, mon train est-il reelement sorti et verrouillé OK,...) car on a déjà vu des gens dire "bêtement" la phrase et se poser a contre sens ou le train pourtant rentré.

A mediter de mon point de vue.

[Triple Seven France]

Ce qui me gêne un peu dans cette discussion, c'est qu'on peut en retirer l'impression que les écoles de parapente n'enseignent pas la rigueur ni les procédures ni les check-lists... Celles que je connais le font dès l'initiation. Enseigner c'est une chose, que ça passe dans la tête des élèves c'est autre chose... Et qu'ensuite les pilotes autonomes prennent ce qu'ils font assez au sérieux et avec suffisamment de respect, c'est encore une troisième chose.

Tout n'est pas formalisé de la même manière et chaque enseignant peut avoir ses propres "trucs", mais les procédures sont présentes. Par exemple, lors de ma première après-midi de pente école il y a fort longtemps, pourtant réalisée avec un moniteur que l'on qualifierait maintenant d'"exotique", il nous a dit dès la présentation/préparation du matériel : "Les freins clairs et démêlés, c'est la vie ou la mort !". A chaque décollage je m'en souviens encore !

Un peu plus tard, je me laissais entrainer par un copain à aller voler sur un nouveau site avec décollage falaise.
Gros stress, surcharge mentale : j'ai décollé avec la ventrale (boucles carrées) non fermée. Le cerveau avait disjoncté. J'aurais eu sous les yeux une énorme banderole publicitaire avec la check-list écrite en lettres de feu, je ne l'aurais même pas vue.
Là j'ai compris que ce qui s'appliquait à ce que j'avais vécu, c'était cette citation de Didier Favre :
Oublier  de  s'accrocher  n'est  pas  un  accident  de  vol.  C’est  l'aboutissement  d'un  désaccord  profond,  d'une  désunion  de  l'esprit et de l'acte.

[Benoit 2R]

Alors oui, une check-list ne veut pas dire zéro risque

C'était le sens de mon message. Se croire à l'abri d'une erreur, c'est déjà en soi une erreur.